Защо е необходим Националният план за сърдечно-съдово здраве от ваша гледна точка?

- В България сърдечно-съдовите заболявания са основна причина за смъртност, като съставляват над 60% от смъртните случаи у нас. Това показва, че към момента не се справяме достатъчно добре на първо място с профилактиката им. Страната ни е с най-ниска продължителност на живота в Европейския съюз, с почти 50% по-висока предотвратима смъртност отколкото в развитите европейски държави и над 60% от тази ексесивна смъртност се дължи на сърдечно-съдовите заболявания. Планът е необходим, защото българите намаляваме с около 50 000 на година. Един не много малък град изчезва всяка година, като повече от половината му жители са жертви на сърдечно-съдовите заболявания. Много от тях са в трудоспособна възраст и ние губим население не само като брой, но и като принос за по-доброто развитие на България.

За да се случи това, би трябвало да започнем от профилактиката. Какво трябва да включва планът в частта първична, а след това и вторична профилактика?

- Точно така. По отношение на исхемичната болест на сърцето и миокардния инфаркт терапията в България е на съвременно ниво. Вътреболничната смъртност от инфаркт е сравнима със световните стандарти под 5-6%. Когато аз бях студент, тя беше около 20%. Благодарение на масовото навлизане на съвременните технологии на инвазивна кардиология смъртността намаля. Прави впечатление обаче, че броят на инфарктите всяка година не се променя. Инвазивните кардиолози спасяват живота на пациентите, но самите инфаркти не намаляват. Дори има тенденция към леко нарастване. Това показва, че гасим пожарите, вместо да вземаме мерки да не се стига до остри инциденти. Именно първичната превенция изостава особено много в съвременната медицинска грижа у нас. Има "болестолечение", но няма здравеопазване. Полагаме много усилия да лекуваме тежко болните, но не правим почти нищо, за да не се разболяват хората, а това е най-важното нещо. Още през 2012 г. Европейското дружество на кардиолозите демонстрира, че над 50% от снижението на сърдечно-съдовата болестност и смъртност в развитите държави се дължи на добрата превенция. Изпускаме основата на пирамидата за справяне със сърдечно-съдовите болести. Трябва да насочим усилия първо към здравно образование от ранна възраст, към създаване на навици за здравословно хранене, за спортуване и превенция на тютюнопушенето, защото за съжаление ние сме страната с най-висок процент пушачи, особено сред младите жени, в сравнение с другите европейски държави. Лошите хранителни навици също са очевидни - над 50% от населението в детска и юношеска възраст е с наднормено тегло или даже затлъстяване. Това е бомба със закъснител за по-късните етапи от живота. Патологичните процеси у нас се развива по-рано именно поради лошите навици от училищна възраст и затова здравното образование трябва да бъде приоритет. Следващата стъпка са профилактичните прегледи. Те и в момента са заложени в Националния рамков договор, но до голяма степен са формални и често представляват попълване на една страница в амбулаторния лист в кабинета на личния лекар.

То води до глоба за тях и за пациентите.

- Да, там има санкция, но тя е за непопълване на тази въпросна страничка, която изчислява сърдечно-съдовия риск на пациентите над 40 години. Оттам нататък дали стойностите на кръвното налягане са въведени вярно, дали е направен фактически преглед, дори дали лабораторните стойности на холестерола са съвсем истински, това много рядко се контролира. Какъв е добрият пример? Във Великобритания, която може би не е най-добрият пример за здравеопазване, но общопрактикуващите лекари имат подобна профилактична програма. Проследява се колко от пациентите с висок холестерол са с предписана адекватна терапия, на колко стойностите на холестерола са се понижили, т.е. има контрол на качеството. Същото е с хипертонията. Има ли намаляване на стойностите, има ли предписана терапия, има ли последващи прегледи, които са показали, че се извършва грижа по отношение на корекцията на този рисков фактор. По отношение на първичната превенция в общата популация нещата за съжаление са доста зле. И за това имаме вина и ние, като не настояваме достатъчно, но и пациентите, че не се интересуват от своя здравен статус и от оценката на своя сърдечно-съдов риск. А това, особено за мъжете след 40-годишна възраст, е задължително. Всъщност процесът трябва да започне много по-рано. Необходима е промяна в мисленето, промяна в начина на живот. От 2021 г. има данни за нивото на заболяемост и рисковите фактори в Европейския съюз. И за съжаление България в него се ползва като лош пример поради високата смъртност. Там пише: "Ако сте мъж в България, рискът да починете от инсулт е осем пъти по-висок, отколкото ако сте мъж във Франция." Рисковите фактори, които отличават българската популация, са най-вече тютюнопушенето, лошата диета, приемът на алкохол, обездвижването, т.е. изцяло поведенчески рискови фактори. Те, както и замърсяването на въздуха, са тези, които ни отличават в негативен аспект, така че силно трябва да се наблегне на промяната в мисленето, в начина на живот още от детска възраст.

Вторичната профилактика също има своите проблеми в България. Повечето пациенти, които са преживяли сърдечно-съдово събитие, особено в рамките на първата година, имат усещането и осъзнато мислене за болест и за проблем. За съжаление, много често след първата година то започва да отзвучава и страхът намалява. Връщат се към лошите си навици, включително към пушенето. Много от тях изоставят и част от необходимото им лечение, така че там проблемът е и с придържането към терапията. Другият проблем при терапията на дислипидемиите, на повишения холестерол, е с недостатъчното постигане на прицелните стойности. А при тези пациенти, които вече имат преживяно събитие, те са доста ниски. Пациент, обект на вторична превенция, трябва да е с LDL холестерол под 1,4 ммол/л. Ако в рамките на две години има две сърдечно-съдови събития, трябва да бъде дори под 1 ммол/л. Това означава най-често максимални дози, комбинирана терапия и много стриктно спазване както на хигиенно-диетичен режим, така и на проследяването на стойностите във времето. Тези пациенти се нуждаят обикновено от два медикамента - статини и???????, а често и от по-скъпоструващи инжекционни препарати, които допълнително понижават нивото на холестерола, за да се постигнат тези резултати. Уви, в България процентът на тези пациенти, които наистина стигат до прицелните стойности, които доказано ги предпазват от последващи събития, е доста нисък, Повечето пациенти на липидопонижаваща терапия в рамките на година или се отказват от нея ,или дозите са недостатъчни. Нивото на комбинирана терапия също не е достатъчно. Така че и при вторичната превенция за съжаление също имаме национално специфични особености и проблеми.

Какво според вас трябва да се заложи в Националния кардиологичен план, за да може тези хора наистина да бъдат предпазени от повторно събитие?

- По отношение на вторичната превенция стриктното придържане към протективните стойности, заложени в ръководните правила, е първата стъпка, втората е да се предписват точните лекарства и дози, а третата - комбинирана терапия с различни групи медикаменти, за да се постигнат параметри в рамките на до три месеца.

Говорим за доста хора, около 100 000 получават някакъв инцидент годишно.

- Така е, това не са малко хора, но за съжаление тези хора, ако не се третират правилно, са в много по-голям риск да претърпят второ и трето събитие и вече или да не го преживеят, или да останат инвалиди, да са в тежест на семействата си и на обществото като цяло.

Какво се случва с цялата област - изчезващ вид - рехабилитацията?

- Рехабилитацията, за съжаление, е сирачето на българското здравеопазване, в кардиологията най-вече. Имаме много добри традиции от миналото. В Националната кардиологична болница д-р Доросиев е бил европейски капацитет в тази област. Неговите книги са били преведени на 8 езика. Имаше специализирана клиника в Националната кардиологична болница, както и в другите университетски центрове и в някои по-малки населени места. Болниците и отделенията за рехабилитация имаха обучен персонал за работа с кардиологично болни. Всеки след голяма сърдечна операция задължително преминаваше през рехабилитационна програма. От 90-те години на миналия век насам тази дейност бавно затихваше, а след ковид ерата тя беше почти напълно прекъсната. По отношение на инсултите има малко повече клиники, които се занимават с рехабилитация, но трябва да кажем, че една голяма част от тях са частни, а тези, които предлагат по-добър стандарт на грижи, изискват самоучастие в заплащането на пациентите. Друг е въпросът, че инсултите също могат да се лекуват по по-модерни начини, за да не се стига до инвалидизация. Такъв център в момента е само един - в болница "Света Анна". Генерираме инвалиди, но все пак при инсултите има някаква рехабилитация. При сърдечно-съдовите заболявания процентът от болните, които се ползват от рехабилитационна програма, е само 5%.

Би ли могла да се възроди тази система според вас и това да бъде записано в плана като мерки?

- Първо, трябва да се обърне по-голямо внимание на обучението. Нашите студентите, за съжаление, изобщо не се обучават за необходимостта от рехабилитация. Специализантите на практика не получават подобна квалификация. Второ, трябва да се преосмисли алгоритъмът на т.нар. клинични пътеки, които са свързани с рехабилитацията на сърдечно-съдовите болни, защото те са с голяма продължителност на болничния престой и с ниско ниво на заплащане. Същевременно изискват специалисти както по кардиология, така и по физикална терапия. Болниците в тази схема на функциониране на здравеопазването са заинтересовани от пътеки с по-голяма стойност и с по-къс престой, а тези са точно обратното. Трябва да се намери някакъв начин финансирането да се подобри или по някакъв начин да се дотира извън здравната каса. Защото в страни като Германия голяма част от възрастното население два пъти в годината посещава рехабилитационни програми, било то свързани със сърдечно-съдови проблеми или с костно-ставните състояния и др. Всеки пенсионер в Германия знае кога, в кой период къде ще бъде, къде трябва да постъпи за 10-ина дни. Това подобрява качеството и усещането за пълноценен живот.

Рехабилитацията наистина се нуждае първо от популяризиране отново, защото традицията е унищожена, и второ - от преосмисляне на организацията и финансирането й. Санаториумите, за съжаление, вършат малко работа, защото в тях работят предимно специалисти по физикална терапия. Те се притесняват от кардиологичните пациенти, от риска да не им се случи някакъв последващ инцидент. Трябва да се подобри комуникацията с тях, да има обучения, да се знае какви показатели трябва да следят, колкото могат да натоварват тези пациенти. Те вършат доста добра работа по отношение на рехабилитация на костно-ставни заболявания и на по-късната рехабилитация на инсултите, но избягват кардиологичните болни. Това е проблем. От друга страна, самата рехабилитация може да стартира с програма в болничната фаза, след това на пациента въз основа на измерването на пулсовата честота, да кажем, за което вече има много модерни устройства, и то доста точни, той да си самодозира натоварването вкъщи и да продължи у дома само с някакъв тип елементарно упражнение, дори само с ходене, но в достатъчно голям обем, или с велоергометър. Един прост комплекс от упражнения може да продължи да се прави всеки ден вкъщи от пациента. Най-важното е да се стартира в болнична фаза или саниториална фаза, в която на човека да му се даде увереност и да му се зададат рамки, след това той да продължи вкъщи. Има страни в Европа, в които има фитнес центрове със сертифицирани инструктори, оборудвани с дефибрилатори, които работят с такива пациенти. И те го правят с удоволствие, защото така фитнес центровете не са само средища на манекени. Това са институции за здраве, за спорт и трябва да обхванат много по-широк кръг хора. Пак казвам - пациентите, на които сме успели да им дадем увереност и някакви параметри, с удоволствие продължават рехабилитацията и даже при следващи срещи питат мога ли сега да увелича или да променя натоварването. Болничната фаза трябва да е просто едно потбутване, защото физическата активност всъщност е едно незаменимо лекарство. Физическата активност има резултати, сравними с голяма част от модерните терапии по отношение на кръвното налягане, по отношение на превенцията на първите или повторните миокардни инфаркти, по отношение на подобряването на качеството на живот и дори продължителността на живот, даже на пациенти със сърдечна недостатъчност, които са в терминалния стадий. Така че много широк спектър от пациенти биха могли да се натоварват, разбира се, в рамките на разумното. Но трябва някой да им даде кураж в началото и да им даде рамката, която да спазват вкъщи. Много добър пример в това отношение е европейският гайдлайн за спорт и сърдечно-съдови заболявания. В миналото това бяха ръководства за скрининг на елитни спортисти. Последното издание от 2020 г. е с коренно променена философия - "Спорт за всички". В него точка по точка и диагноза по диагноза е посочено как пациентите със сърдечно-съдови заболявания да бъдат оценени, преди да започне програмата за рехабилитация, доколко могат да се натоварват и какви указания да им се дадат за продължаване в домашни условия. Това е един много, много съвременен документ, преведен и на български език на сайта на Дружеството на кардиолозите в България.

Трябва да кажа, че Дружеството на кардиолозите в България притежава правата за европейски ръководни правила и всяка година ги превежда и разпространява безплатно, което мисля, че е едно голямо постижение и признание за нас и повече хора трябва да се възползват. Тук са основните моменти, от които трябва да се ръководим, както по отношение на първичната превенция, така и по отношение на лечението и рехабилитацията на заболяванията.

Източник - Капитал Здраве